Коронароангиография жасаудың сапасына қойылатын жалпы қағидалар мен талаптар
Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
Протокол № 9
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ ПРОВЕДЕНИЯ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ
- ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Общие принципы и требования к качеству проведения коронароангиографии.
Код протокола
Код(ы) МКБ-10
I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца I20-I25 Ишемическая болезнь сердца
I30-I52 Другие болезни сердца
Q20-Q28 Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения
Сокращения, используемые в протоколе:
КАГ – коронароангиография
LM – left main – ствол левой коронарной артерии
LAD – left anterior descending – левая передняя нисходящая артерия RCA – right coronary artery – правая коронарная артерия
CFX – circumflex – огибающая артерия ОМ – obtuse marginal – ветвь тупого края
PDA – posterior descending artery – задняя нисходящая артерия PLB – posterolateral – заднебоковая артерия
Diagonal – диагональная артерия Intermediate – cрединная артерия
АР – antero-posterior – передне-задняя проекция LAO – left anterior oblique – левая передняя проекция
RAO – right anterior oblique – правая передняя проекция Cranial – наклон к голове
Caudal – наклон к ногам
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: взрослые, дети при аномалии развития коронарных сосудов.
Пользователи протокола:
Врач интервенционный кардиолог с опытом проведения диагностических КАГ в количестве не менее 1000 в качестве второго оператора.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Определение
Коронарография – метод рентгенографической визуализации коронарных сосудов после введения рентгеноконтрастного вещества. Задача коронарографии — определить анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета. Метод коронарографии по-прежнему остается стандартным при диагностике анатомической ИБС, так как ни один из существующих методов не позволяет точно определить степень обструкции коронарного просвета. Однако, поскольку этот метод позволяет получить только информацию о нарушениях, которые сужают просвет, он не дает возможности точно диагностировать этиологию поражения или обнаружить необструктивный атеросклероз. Несмотря на указанные и другие недостатки, коронарография — единственный из существующих методов, который позволяет определить детали анатомического строения всего коронарного русла и является стандартом по сравнению с остальными методами. Этот метод связан с небольшим риском и является относительно дорогостоящим. Поэтому врач должен принимать обоснованное решение о его применении, учитывая предполагаемую клиническую пользу по сравнению с риском и затратами на эту процедуру.
Клиническая классификация
Цель проведения процедуры/вмещательства:
Информация, получаемая в ходе этой процедуры, позволяет идентифицировать локализацию, длину, диаметр и конфигурацию коронарных артерий; наличие и степень обструкции(й) коронарного просвета; определить характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика) и оценить кровоток. Кроме того, таким образом можно установить наличие и количество коллатеральных сосудов.
Коронарография применяется главным образом в трех клинических ситуациях: во-первых, чтобы установить наличие и степень распространения обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС), если диагноз неточен и ИБС нельзя с достаточной уверенностью исключить по результатам неинвазивных исследований; во-вторых, при оценке осуществимости и адекватности разных методов лечения, таких, как реваскуляризация посредством чрескожного или хирургического вмешательства; и, наконец, как метод исследования для оценки результатов лечения, прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Абсолютных противопоказаний для применения коронарографии нет. Несмотря на то, что эти противопоказания широко используются, имеется мало данных об опасности выполнения этой процедуры при наличии указанных проблем.
Относительные противопоказания к коронарографии
- Острая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность
- Активное желудочно-кишечное кровотечение
- Лихорадка неясного генеза, возможно инфекционная
- Нелеченный активный инфекционный процесс
- Острый инсульт
- Тяжелая форма анемии
- Злокачественная некорригируемая артериальная гипертензия
- Тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс
- Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием или тяжелым системным заболеванием
- Тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания
- Отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (транслюминальная баллонная ангиопластика,аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана)
- Дигиталисная интоксикация
- Задокументированная анафилактическая реакция на контрастное вещество
- Тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ
- Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких
- Тяжелая коагулопатия
- Эндокардит аортального клапана
Перечень основных диагностических мероприятий.
- общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
- группа крови и резус-фактор
- коагулограмма
- биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, электролиты крови
- электрокардиограмма
- эхокардиография
- результаты велоэргометрии, тредмил-теста (для стабильных больных)
- письменное согласие пациента на проведение процедуры (при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке необязательно)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий.
- анализ крови на ВИЧ
- анализ крови на гепатит В, С
- гастроскопия (у экстренных пациентов необязательно)
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
- общий анализ мочи
Требования к проведению процедуры/вмешательства.
Выполнять КАГ следует на ангиографических установках со скоростью записи не менее 12.5-15 кадров в сек. Размер фокусного поля (увеличение) при выполнении должен быть не более 20-21см в идеале 16-18см (шаг увеличения зависит от установки). Выполнение КАГ при меньшем увеличении (фокусное поле более 23см) нежелательно, т.к. в этом случае предел разрешения меньше, будут затруднительны визуализация и точная оценка состояния сосудистого русла, а использование аппаратного увеличения искажает реальную картину.
Необходимым является достижение «тугого» контрастирования каждого сегмента коронарных артерий – равномерного заполнения контрастным веществом без смывов или потоков неконтрастированнной крови. Необходимо контрастирование каждого смежного сегмента артерий на протяжении не менее 2-х сердечных циклов систола-диастола, меньшая продолжительность контрастирования не позволит точно определить выраженность сужений в разные фазы цикла, большая может привести к избыточному контрастированию и развитию связанных с ним ишемии или нарушению ритма.
При тахикардии (ЧСС более 90 в мин) допустимо выполнять введение контраста на протяжении 4-5 смежных циклов, однако в любом случае проводить следующую съемку следует после полной эвакуации контрастного вещества из артериального и венозного бассейнов коронарного кровоснабжения.
При брадикардии (ЧСС менее 60 в мин) необходимо дожидаться эвакуации контраста в течение нескольких секунд.
При выполнении КАГ необходимым является получение информации о каждом сегменте коронарного русла. Поскольку КАГ должна предоставлять детальную информацию о каждом сегменте венечного русла, нужна визуализация каждого участка артерии как минимум в 2-х взаимно перпендикулярных ортогональных проекциях с исключением наложения боковых ветвей с особенным вниманием на область бифуркации и устьевые отделы крупных боковых ветвей.
Число проекций должно быть оптимальным – малое число может затруднить анализ коронарограммы, большое – привести к ишемии или нарушению ритма, провоцировать развитию контраст индуцированной нефропатии.
При критическом сужении ствола особое внимание должно уделяться состоянию бифуркации (для выбора метода бифуркационного стентирования) и шунтабельности дистального русла (для определения возможности выполнения АКШ). С целью снижения риска осложнений в этой ситуации достаточно 3-4 проекций системы LCA. С другой стороны у пациента с невыраженными сужениями, но имеющими признаки ишемии миокарда по результатам неинвазивного обследования, либо клапанные пороки, требующие хирургической коррекции, необходимо выполнение большего числа проекций ( 8-10 с целью более точной детальной оценки коронарного русла)..
Продолжительность съемки должна быть достаточной для визуализации всех сегментов коронарного русла. При слабой выраженности коллатерального кровоснабжения окклюзированные сегменты в бассейне съемки либо в бассейне другой артерии заполняются замедленно. Ранее прекращение съемки может привести к недостаточной визуализации окклюзированнной артерии в связи с чем рекомендуется первую съемку LCA и RCA выполнять на несколько секунд дольше для визуализации возможного коллатерального кровообращения. При отсутствии признаков коллатерального кровообращения съемка завершается после завершения контрастирования артериального русла. Однако, если после съемки LCA в бассейне RCA выявлена окклюзия без внутрисистемного контрастирования, следует повторить КАГ LCA с целью визуализации перетоков. Даже при наличии RCA целесообразно выполнить как минимум 2 проекции для точного определения возможности осуществления реканализации, при условии достаточной визуализации коллатерального контрастирования постокклюзионных сегментов.
Стандартные проекции при проведении коронарографического исследования.
LCA
| AP или 5-10° RAO | LM |
| 30-45° LAO и 20-30° cranial | LAD-CFX бифуркация |
| 30-40°RAO и 20-30° сaudal | CFX+OM |
| 5-30° RAO и 20-45° cranial | LAD+diagonals |
| 50-60° LAO и 10-20 caudal | LAD-CFX бифуркация, CFX, marginals |
| Lateral (дополнительно) | Анастомоз МКШ на LAD |
RCA
| 30-45 LAO и 15-20° cranial | Проксимальный и средний сегменты, PDA |
| 30-45° RAO | Проксимальный и средний сегменты, PDA |
| Lateral (дополнительно) |
Cтандартные проекции для венозных графтов:
- RCA графт – LAO cranial, RAO, AP cranial
- LAD графт (иливнутренняямаммарнаяартерия) – боковая, RAO cranial, LAO cranial, AP
- CFX графт (икОМ) – LAO caudal, RAO caudal
Оптимальные проекции для визуализации определенных сегментов коронарных артерий
| Cегмент | Проекция |
| LM | AP LAO cranial LAO caudal |
| Проксимальный сегмент LAD | LAO cranial RAO caudal |
| Средний сегмент LAD | LAO cranial RAO cranial Lateral |
| Дистальный сегмент LAD | AP RAO cranial Lateral |
| Diagonal | RAO cranial |
| Проксимальный сегмент CFX | RAO cranial RAO caudal LAO caudal |
| Intermediate | RAO caudal LAO caudal |
| OM | RAO caudal LAO caudal RAO cranial (distal marginals) |
| Проксимальный сегмент RCA | LAO Lateral |
| Средний сегмент RCA | LAO cranial Lateral RAO |
| Дистальный сегмент RCA | LAO cranial Lateral |
| PLB | LAO cranial RAO cranial |
Возможные осложнения при катетеризации полостей сердца и ангиографии (число пациентов — 59792)
| Осложнения | % |
| Летальность | 0,11 |
| Инфаркт миокарда | 0,05 |
| Цереброваскулярные осложнения | 0,07 |
| Нарушения ритма | 0,38 |
| Сосудистые осложнения | 0,43 |
| Реакция на введение контрастного Вещества | 0 37 |
| Гемодинамические осложнения | 0,26 |
| Перфорации полостей сердца | 0,03 |
| Другие осложнения | 0,28 |
| Общее количество основных осложнений | 1,70 |
Оформление протокола КАГ.
Протокол.
В протоколе должны быть отражено следующие данные:
- Дата проведения КАГ, время начала и окончания
- Паспортные данные пациента, возраст, номер истории, отделения, номер исследования, эффективная доза рентген-исследования
- Протокол исследования в котором подробно отражается ход проведения процедуры: доступ, анестезия, особенности выполнения селективной КАГ LCA с указанием модификации и диаметра диагностического катетера, особенности выполнеия КАГ RCA, также с указанием модификации и диаметра диагностического катетера, ангиография других бассейнов, если она проводилась, левая вентрикулография, шунтография. Наличие или отсутствие осложнений, вид и объем использованного контрастного вещества. При наличии отдельного анестезиологического протокола в нем также отражается ход проведения процедуры, вводимые лекарственные препараты, наличие или отсутствие осложнений.
- Собственно описательная часть. Здесь проводится детальный посегментный анализ коронарного русла. LCA и RCA с указанием особенностей отхождения или строения, с детальной характеристикой состояния артериальных сегментов: кальциноз, контуры, наличие сужений просвета с указания степени стенозирования, морфологические характеристики стенозов, признаки нестабильности бляшки, краевые и внутрипросветные дефекты наполнения, выраженность дистального кровотока в соответствии классификации TIMI, наличие или отсутствие коллатералей и пр. Могут приводиться количественные показатели стенозов, диаметр артерии, протяженность стенозов и др. Обязательно следует указать тип кровоснабжения миокарда. Тут же приводятся данные левой вентрикулографии и ангиографии других сосудистых бассейнов. В заключении о состоянии коронарного русла могут приводиться рекомендации по дальнейшему ведению пациентов.
- Состав операционной бригады.
Индикаторы эффективности процедуры:
- обоснованность выполнения процедуры: наличие показаний классов I и IIa
- отсутствие осложнений
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Темиркулов М.А. – врач интервенционный кардиолог I категории АО ННКЦ г Астана
- Гончаров А.Ю. – врач интервенционный кардиолог АО ННКЦ г.Астана
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует
Рецензент: Арипов М А – заведующий отделением интервенционной кардиологии ННКЦ д.м.н.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных по проведению коронароангиографии.
Список использованной литературы
- The Cardiac Catheterization. Morton J.Kern/ 2011. 5th
- Рекомендации по выполнению коронарографии у пациентов с подствержденной или вероятной ИБС (асимптоматичных или с проявлениями в виде стенокардии) по материалам АСС/АНА Guidelines for Coronory Angiography: Executive Summary and Recommendations – A Reportofthe American College of Cardiology/American Heart Association Taskon Practice –
- «Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов» под редакцией Л.А.Бокерия., Б.Г.Алекяна. Том 3. Москва. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2008 г.
Скачать протокол в формате pdf